estado

Identifique-se:

Campos obrigatórios.

Nome Completo do Titular:

CPF:

Matricula:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Sexo:

Masculino Feminino

Tutelar (Co-responsável):

Sim Não

Cartão SUS:

Titulo de Eleitor:

RG:

Data Expedição RG:

Orgão Expedidor/UF:

Escolaridade:

Nome Completo da Mãe:

CEP:

Estado:

Cidade:

Bairro:

Endereço:

Nº:

Complemento:

Celular (DDD+N°):

Fone Residencial(DDD+N°):

Fone Comercial(DDD+N°):

E-mail:

AUTORIZO O DESCONTO CONSIGNÁVEL EM MINHA FOLHA DE PAGAMENTO, NO VALOR REFERENTE A MINHA MENSALIDADE E DE MEUS DEPENDENTES, DO PLANO ODONTOLÓGICO DENTAL UNI

Plano:

PLANO Dental Amplo R$ 18.32

PLANO BÁSICO R$ 15.15

ABAIXO DEPENDENTES PREVISTOS EM CONTRATO

1. O Cônjuge;
2. Os filhos solteiros que permanecem sob dependência do TITULAR RESPONSÁVEL;
3. O enteado, o menor sob guarda por força de decisão judicial e o menor tutelar, que ficam equiparados aos filhos;
4. O convivente, havendo união estável, na forma de lei, desde que não exista concorrência com o cônjuge;
5. Pais do titular e do cônjuge;
6. Agregados (Irmãos, sobrinhos, netos e Avós).

Para adicionar dependentes, preencha os campos a baixo e clique em incluir. repita este procedimento quantas vezes julgar nescessário.
Caso não queira adicionar dependentes deixe os campos em branco.

Nome Completo:

Data de Nascimento:

CPF:

RG:

Data de Expedição RG:

Orgão Expedidor / UF:

Estado Cívil:

Graú de Parentesco:

Título de Eleitor:

Sexo:

Masculino Feminino

Cartão SUS:

Nome Completo da Mãe:

*Atenção! Favor imprimir e assinar a proposta de adesão e enviar para comercial@dentaluni.com.br.

Proposta de Adesão:

ABAIXO DEPENDENTES PREVISTOS EM CONTRATO

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